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Solicitud de Registros Médicos

Tipo de solicitude

FilmesCD - RegularCD - DICOMImagenes en PapelReportes

Método de entrega *

Por Correo ElectronicoEl paciente lo recoge en Camp LowellEl paciente lo recoge en Centro para La Mujer en La ChollaEl paciente lo recoge Centro de Historial Medico en San RafaelEl paciente lo recoge en Centro para La Mujer en La ChollaEnviar por Mensajero a Medico ParticularEnviar por Fax solo el Reporte

Si por fax, el número de fax

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Fecha de solicitud

Solicitud hecha por:

Teléfono

Fecha que se necesitan las imágenes

Hora que se necesitan las imágenes

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Nombre de los pacientes

Fecha de Nacimiento

Fecha de examen

Examen solicitado

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Nombre del médico solicitante

Dirección de la Oficina

Fecha de la Cita

Hora de la Cita

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Nombre del empleado

Extensión

 

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